La importància de la prevenció
Per Omar López Mato
Mèdic oftalmòleg i investigador de la història i l’art.
La diabetis afecta a més del 9 % de la població i, malgrat els avançaments en el tractament i el diagnòstic, continua sent la principal causa de ceguesa en el món civilitzat. Una cosa preocupant si entenem que la major part d’aquests casos són prevenibles o tractables. Potser ha de destinar-se un major esforç educatiu als professionals i als pacients per a aconseguir baixar aquests índexs. Fa pocs anys, als Estats Units, es calculava que les pèrdues ocasionades pels problemes visuals de les persones amb diabetis sumaven gairebé 500 milions de dòlars, circumstància que autoritza a prendre les mesures econòmiques necessàries per a la seva prevenció.
El terme “diabetis” significa: travessar. Què és el que travessa? El ronyó. Els antics metges observaven que alguns pacients orinaven en enormes quantitats. Però hi havia diferències. En un cas, l’orina era dolça (mellitus, que vol dir “mel”). En uns altres, més rarament, l’orina no tenia gust, era insípida.
Afortunadament, avui no hem de provar l’orina per a saber el seu origen. En la diabetis mellitus, la sobrecàrrega de sucre en sang a causa de la falta d’insulina (que no permet l’ingrés de la glucosa a la cèl·lula) es tradueix en un excés de filtració d’aquesta. En el cas de la insípida, la que manca és l’hormona antidiürètica d’origen hipofisiari.
A pesar que se la coneix des dels temps d’Hipócrates, recentment al començament del segle XX, Banting i Best van poder determinar la presència d’insulina en el pàncrees.
Banting era un metge canadenc que, en tornar de la Gran Guerra —on el van donar per mort a causa d’un traumatisme cranial— va decidir investigar sobre la diabetis, assistit per un jove estudiant de medicina, Best. Pels resultats dels seus estudis, se li va atorgar el premi Nobel. Banting va insistir que el seu jove col·laborador, exclòs en la primera consideració, compartís amb ell els mèrits del descobriment.
I justament eren els problemes oculars de la diabetis els que a vegades ajudaven al diagnòstic de la malaltia. Gràcies a l’oftalmoscopi de Helmholtz, en 1860, es va obrir un nou horitzó en la medicina. Es tractava d’un instrument que requeria un entrenament especial i que conduïa al llarg camí de l’especialització. L’oftalmologia va ser la primera especialitat que es va separar de la clínica mèdica o quirúrgica.
Però què és el que ens deixa veure aquest aparell? Quins canvis té la retina que són tan específics com per a fer un diagnòstic i tan devastadors com per a destruir-la?
Sapiguem que les lesions microscòpiques per la diabetis són els canvis dins dels vasos sanguinis. Els capil·lars perden les seves capes i, per tant, es fan incontinents als fluids de la sang. L’evolució dels canvis en aquests capil·lars comporta a la seva oclusió i a la falta de circulació, amb el consegüent infart o isquèmia. Així, establim dos mecanismes d’acció. El primer és la filtració del contingut sanguini. Aquest és més freqüent en la diabetis de l’adult. En estar els gots incontinents, vessen o filtren la sang i el colesterol. Aquestes substàncies s’acumulen en la part central de la retina, amb la lògica deterioració de la visió central o macular.
L’altre mecanisme és el de la isquèmia o falta de circulació. Aquest es dóna predominantment en els joves amb diabetis. Aquí, es tapen els gots i es genera una substància que intenta “cicatritzar” les zones d’isquèmia, estimulant la formació de nous gots, més fràgils i també més proclius a les hemorràgies ja no en la retina, sinó sobre la retina, i especialment en la cavitat dins de l’ull, anomenada “vitri”.
Pacients a la seva evolució, acaben amb despreniment de retina, glaucoma i ceguesa irremeiable. El complicat d’arribar a aquesta situació és que, moltes vegades, no es pot resoldre, o s’aconsegueix parcialment i es perd part de la visió. Però aquests problemes són prevenibles. Tal vegada no en un 100 %, però sí en proporcions importants. I com prevenir-ho? Amb làser. El làser no actua màgicament. Ha de tenir indicacions precises dins del termini i en la forma escaient. Està destinat a tancar els gots que filtren o a cremar les àrees d’isquèmia. Com és això? Les àrees amb falta de circulació alliberen factors tòxics que fan créixer nous gots (neovasos). En la dècada de 1950, el doctor Bernardo Houssay va observar que, en gossos amb diabetis, als quals els extirpaven la hipòfisi, no desenvolupaven retinopatia. Això va obrir el camí al tractament de les lesions diabètiques en la retina i el va fer a Houssay mereixedor del premi Nobel.
Més endavant, el metge alemany Meyer Schinkerer va detectar que, en aquells pacients on hi havia cicatrius corioretinals per toxoplasmosis o altres causes, no evolucionaven les lesions diabètiques. Això ho va induir a realitzar cicatrius en la retina per mitjà del làser, per a eliminar les zones de falta de circulació i, per tant, disminuir la progressió d’aquests gots de neoformació. Després, l’Acadèmia Americana d’Oftalmologia va proposar un clinical trial per a demostrar l’efectivitat i les indicacions del tractament amb làser, que no van deixar lloc a dubtes sobre el seu efecte beneficiós. Però el làser ha d’estar aplicat dins del termini i en la forma escaient perquè, si no és així, podria empitjorar-se l’evolució.
D’aquí la importància de la indicació i la cura que les persones amb diabetis han de fer dels seus ulls. Molts dels casos que ens arriben són de pacients que no es van cuidar o que no van ser derivats oportunament al tractament. Llavors, hem de recórrer a terapèutiques quirúrgiques, que són del ressort de l’especialista, i que no sempre arriben a la recuperació desitjada.