La importància de la prevención
Per Omar López Mato
Médico oftalmólogo e investigador de la historia y el arte.
La diabetes afecta a más del 9 % de la población y, a pesar de los adelantos en el tratamiento y el diagnóstico, sigue siendo la principal causa de ceguera en el mundo civilizado. Algo preocupante si entendemos que la mayor parte de estos casos son prevenibles o tratables. Quizás deba destinarse un mayor esfuerzo educativo a los profesionales y a los pacientes para lograr bajar estos índices. Hace pocos años, en Estados Unidos, se calculaba que las pérdidas ocasionadas por los problemas visuales de las personas con diabetes sumaban casi 500 millones de dólares, circunstancia que autoriza a tomar las medidas económicas necesarias para su prevención.
El término “diabetes” significa: atravesar. ¿Qué es lo que atraviesa? El riñón. Los antiguos médicos observaban que algunos pacientes orinaban en enormes cantidades. Pero había diferencias. En un caso, la orina era dulce (mellitus, que quiere decir “miel”). En otros, más raramente, la orina no tenía gusto, era insípida.
Afortunadamente, hoy no debemos probar la orina para saber su origen. En la diabetes mellitus, la sobrecarga de azúcar en sangre debido a la falta de insulina (que no permite el ingreso de la glucosa a la célula) se traduce en un exceso de filtración de esta. En el caso de la insípida, la faltante es la hormona antidiurética de origen hipofisario.
A pesar de que se la conoce desde los tiempos de Hipócrates, recién a comienzos del siglo XX, Banting y Best pudieron determinar la presencia de insulina en el páncreas.
Banting era un médico canadiense que, al volver de la Gran Guerra —donde se lo dio por muerto debido a un traumatismo craneano— decidió investigar sobre la diabetes, asistido por un joven estudiante de medicina, Best. Por los resultados de sus estudios, se le otorgó el premio Nobel. Banting insistió en que su joven colaborador, excluido en la primera consideración, compartiese con él los méritos del descubrimiento.
Y justamente eran los problemas oculares de la diabetes los que a veces ayudaban al diagnóstico de la enfermedad. Gracias al oftalmoscopio de Helmholtz, en 1860, se abrió un nuevo horizonte en la medicina. Se trataba de un instrumento que requería un entrenamiento especial y que conducía al largo camino de la especialización. La oftalmología fue la primera especialidad que se separó de la clínica médica o quirúrgica.
Pero ¿qué es lo que nos deja ver este aparato? ¿Qué cambios tiene la retina que son tan específicos como para hacer un diagnóstico y tan devastadores como para destruirla?
Sepamos que las lesiones microscópicas por la diabetes son los cambios dentro de los vasos sanguíneos. Los capilares pierden sus capas y, por lo tanto, se hacen incontinentes a los fluidos de la sangre. La evolución de los cambios en estos capilares conlleva a su oclusión y a la falta de circulación, con el consiguiente infarto o isquemia. Así, establecemos dos mecanismos de acción. El primero es la filtración del contenido sanguíneo. Este es más frecuente en la diabetes del adulto. Al estar los vasos incontinentes, derraman o filtran la sangre y el colesterol. Estas sustancias se acumulan en la parte central de la retina, con el lógico deterioro de la visión central o macular.
El otro mecanismo es el de la isquemia o falta de circulación. Este se da predominantemente en los jóvenes con diabetes. Aquí, se tapan los vasos y se genera una sustancia que intenta “cicatrizar” las zonas de isquemia, estimulando la formación de nuevos vasos, más frágiles y también más proclives a las hemorragias ya no en la retina, sino sobre la retina, y especialmente en la cavidad dentro del ojo, llamada “vítreo”.
Pacientes a su evolución, terminan con desprendimiento de retina, glaucoma y ceguera irremediable. Lo complicado de llegar a esta situación es que, muchas veces, no se la puede resolver, o se logra parcialmente y se pierde parte de la visión. Pero estos problemas son prevenibles. Tal vez no en un 100 %, pero sí en proporciones importantes. ¿Y cómo prevenirlo? Con láser. El láser no actúa mágicamente. Debe tener indicaciones precisas en tiempo y forma. Está destinado a cerrar los vasos que filtran o a quemar las áreas de isquemia. ¿Cómo es esto? Las áreas con falta de circulación liberan factores tóxicos que hacen crecer nuevos vasos (neovasos). En la década de 1950, el doctor Bernardo Houssay observó que, en perros con diabetes, a los que les extirpaban la hipófisis, no desarrollaban retinopatía. Esto abrió el camino al tratamiento de las lesiones diabéticas en la retina y lo hizo a Houssay merecedor del premio Nobel.
Más adelante, el médico alemán Meyer Schinkerer detectó que, en aquellos pacientes donde había cicatrices coriorretinales por toxoplasmosis u otras causas, no evolucionaban las lesiones diabéticas. Esto lo indujo a realizar cicatrices en la retina por medio del láser, para eliminar las zonas de falta de circulación y, por lo tanto, disminuir la progresión de dichos vasos de neoformación. Luego, la Academia Americana de Oftalmología propuso un clinical trial para demostrar la efectividad y las indicaciones del tratamiento con láser, que no dejaron lugar a dudas sobre su efecto beneficioso. Pero el láser debe estar aplicado en tiempo y forma porque, de no ser así, podría empeorarse la evolución.
De aquí la importancia de la indicación y el cuidado que las personas con diabetes deben hacer de sus ojos. Muchos de los casos que nos llegan son de pacientes que no se cuidaron o que no fueron derivados oportunamente al tratamiento. Entonces, debemos recurrir a terapéuticas quirúrgicas, que son del resorte del especialista, y que no siempre llegan a la recuperación deseada.