Entrevista al Dr. Isaac Levy, exmédico consultor del servicio de Endocrinología del H. Clínic de Barcelona y especialista en diabetes. Fue coordinador de las unidades de Tecnologías Aplicadas y Diabetes y Embarazo hasta 2010.

 

La diabetes gestacional es una de las más comunes, ¿en qué consiste?

Es una entidad clínica que aparece en el curso de la gestación y que habitualmente desaparece al finalizar esta. El diagnóstico se suele hacer a partir de las 21 semanas de embarazo o el primer trimestre en personas con factores de riesgo. Se hace mediante la práctica de una curva de glucemia específica para las mujeres embarazadas que se lleva a cabo cuando el test de O’Sullivan sale alterado.

¿Qué factores de riesgo están relacionados con la diabetes gestacional?

Los factores que justifican realizar las pruebas diagnosticadas al final del primer trimestre son que la mujer haya padecido una diabetes gestacional previa, que tenga antecedentes familiares en un grado con DM2 y obesidad severa.

Las recomendaciones para minimizar el riesgo de una diabetes gestacional son controlar el peso antes del embarazo ajustándolo a su peso ideal; evitar durante el embarazo los azúcares de absorción rápida de tipo industrial, a pesar de los antojos; y practicar ejercicio durante la gestación adaptado a la edad gestacional.

¿Y una vez diagnosticada?

El tratamiento inicial es una dieta y ejercicio, siendo necesaria la práctica de controles de glucemia. Si estos controles no se ajustan a los estándares de normalidad, se deberá iniciar un tratamiento con insulina.

La razón de mantener la glucosa en sangre dentro de la normalidad es evitar problemas al feto, siendo la complicación más frecuente la macrosomía (fetos de peso superior al que tocaría por su edad gestacional). Finalizado el embarazo, suele desaparecer la diabetes gestacional y una vez que la mujer recupera su ciclo menstrual debe practicar una nueva curva de glucemia. El riesgo a largo plazo es el de padecer DM2, sobre todo coincidiendo con la menopausia.

¿Cómo ha de ser el control de una mujer con diabetes que quiere quedarse embarazada?

Lo ideal es controlar a todas las mujeres con diabetes mellitus que planifican una gestación en la unidad de diabetes y embarazo con el objetivo de conseguir el mejor control metabólico posible previo al embarazo (HbA1c inferiores al 6 % con pocas hipoglucemias), si bien ello no siempre es posible porque en DM lábiles el número de hipoglucemias es demasiado elevado.

Alcanzado el objetivo de control “se da permiso” para que se quede embarazada y una vez conseguido es controlada cada 4, 2 o 1 semanas, en función del control metabólico y/o control obstétrico.

¿Y a la hora de dar a luz?

El parto en muchos casos es programado, aunque cuando las condiciones son favorables se deja evolucionar a un parto espontáneo.

Tenemos entendido que su despacho del Hospital Clínic lo tenía lleno de fotos de bebés, ¿a qué se debía esto?

Yo formaba parte de la unidad de diabetes del Hospital Clínic junto a obstetras, educadoras y comadronas. En esta unidad controlábamos a todas aquellas mujeres con diabetes mellitus que querían quedarse embarazadas.

Durante todo este periodo, que solía ser largo, se establecía una relación tanto profesional como de amistad entre médico y gestante muy alta, así que en el postparto acudían a la consulta y nos traían un recuerdo del resultado: una foto de su hijo o hija. Esta era la razón de la decoración de nuestra consulta.

¿Con qué casos excepcionales se ha encontrado a lo largo de su carrera?

Situaciones excepcionales en la vida de cualquier profesional de la sanidad hay muchas, pero posiblemente entre los médicos que controlamos a personas con diabetes durante tanto tiempo se establece una relación de amistad y confianza muy intensa.

Si tuviera que escoger momentos épicos, yo me quedaría con la cara de una madre con diabetes mellitus cuando ve a su recién nacido después de tantos esfuerzos, miedo, preocupaciones, alegrías, dudas… a lo largo de los periodos previos al embarazo, durante toda la gestación y el parto.

Otro momento fue el segundo trasplante aislado de páncreas en un hombre con DM por hipoglucemias graves y repetidas y no controlables con los medios tecnológicamente más modernos que disponíamos en aquel momento. Trasplante que planteó problemas severos en el postoperatorio pero que siguió adelante y en la actualidad, sigue funcionando con la ayuda de mínimas dosis de insulina.

¿Y en el terreno de lo personal?

Un día especial fue el de mi despedida como médico en activo del Hospital Clínic y de la ADC adonde acudieron una gran cantidad de personas con DM controladas en mi consulta durante muchos años y el cariño mostrado fue sumamente emocionante.

¿Cree que todavía estamos lejos de la cura de la enfermedad?

Por experiencia propia puedo decir que todas las quinielas han fallado en mis 40 años de actividad como diabetólogo. La curación en DM está orientada por dos grandes vías:

Por un lado, la de implantar células que fabriquen insulina (trasplante celular) y que además mantenga la capacidad de autocontrolar la síntesis y la liberación de insulina en función de los niveles de glucosa en sangre. Como en el trasplante de órganos se debe realizar tratamiento para evitar el rechazo.

Asimismo, y dentro del trasplante celular, se trabaja también en coger células de la propia persona con DM y modificar la función que tienen encomendada y que fabriquen insulina. Al conseguir un modelo celular de estas características estaríamos ante un proceso curativo sin necesidad de tratamiento de inmunosupresores. Esto sería así siempre y cuando pudieran adecuar la síntesis de insulina en función de los cambios en la concentración de glucosa en sangre.

Por otro lado, el gran campo de investigación es el Bio-tecnológico, es decir, conseguir un páncreas artificial (PA).

Tenemos todos los ingredientes para una posible curación de la DM, si bien faltan unos cuantos detalles para llegar a unas células que fabriquen y controlen la cantidad de insulina a administrar y no produzcan rechazo o un PA más pequeño integrado, de máxima fiabilidad.

En la DM2 se puede hablar de curación en aquellos DM obesos que pierden peso bien con dietas mantenidas y sanas o por medio de la reducción gástrica o bypass intestinal, donde la importante pérdida de peso consigue la normalización de la glucemia. La recuperación de peso hará que reaparezca la DM.

¿Cuál crees que ha sido la mejora más importante en el tratamiento de la diabetes tipo 1 y tipo 2 de los últimos años?

En mi opinión, la mejoría más evidente ha sido poder disponer de los medidores de glucosa plasmática con su continua evolución y mejores en prestaciones hasta llegar a conseguir los monitores continuos de glucosa actuales.

Estos instrumentos son básicos por la información que nos proporcionan y porque permiten evaluar la eficacia del tratamiento independientemente del sistema que utilicemos para administrar la insulina (desde la jeringuilla a la bomba de insulina más sofisticada).

En relación con la DM2, está demostrado que la práctica de controles de glucemia mejora más la HbA1c respecto a los que no lo practican, a igualdad de tratamiento. En el tratamiento farmacológico de la DM2 hay en la actualidad nuevos medicamentos de gran eficacia que disminuyen la glucosa plasmática por diferentes mecanismos y algunos ayudan a la pérdida de peso asociados habitualmente a la metformina y/o insulina.

¿Qué consejos darías a las personas con diabetes?

Dar consejos puede resultar arriesgado dado que cada persona con diabetes es un mundo y, por tanto, los consejos deben ser personalizados. Ahora bien, existe una recomendación que es unánime para todas las personas con diabetes y me atrevería a decir de obligado cumplimiento: la de enseñar a vivir con la DM para hacerla suya.

Para poder llegar a una situación donde conozcamos bien nuestra DM, se necesita pasar por un proceso de aprendizaje con la ayuda de un equipo multidisciplinar (formado por el propio diabético, educadora, dietista, psicólogo, diabetólogo…).

No es un proceso fácil, ni corto y se debe iniciar desde el momento del diagnóstico de la DM. Debe requerir reciclajes periódicos y, a veces, no siempre se consiguen los objetivos deseados o se pasarán épocas de rechazo y negación. Estos comportamientos son normales ante situaciones de este tipo; el psicólogo sr. Iñaki Lorente recomienda que cuando una persona con DM entra en una fase de este tipo, hable con la persona más cercana y le ceda el control de su diabetes, lo que denomina “vacaciones diabéticas”, para volver al cabo de un tiempo a tomar las riendas de su control.

Este proceso de educación terapéutica incluye todos los ingredientes necesarios para poder llevar a cabo el autocontrol de la DM.

Podríamos comparar lo dicho con este ejemplo: si nos vamos a vivir a Dinamarca y queremos integrarnos en su sociedad se puede hacer sabiendo inglés, pero si, además, aprendemos el danés, la integración será aún más fácil y mejor.